如何引导民间企业投入高龄产业?日本介护服务的「温柔之手」

浏览量597 点赞416 2020-07-02

财政部在6月11日,一则以喜、一则以忧的公布,喜的是今年五个月以来的全国税收,创下历史新高;忧的是今年长照基金距离年度目标仍有一段需要努力的空间。财政部也宣布,今年前五个月的税收中,长照基金实徵净额120亿元,绝大多数来自菸税,而来自房地合一课徵所得税、遗产税与赠与税占不到一成。今年长照基金的年度目标为321亿,若依今年前五个月的速度估算,全年度长照基金预计约可拨入289亿元,仍有32亿的努力空间。

负责长照经费筹措的财政部,可能忽略负责执行长照政策的卫福部,去年的预算执行率仅达成约64%,为何财政部努力找到财源后,卫福部却找不到地方花?必须探讨长照政策的规划是否吻合现况,或是与事实脱节?如果再对照台湾抄袭日本的介护制度来看,为何日本是钱还不够用,还吸引民间资源投入,发展出有各自特色的长照服务,及研拟提高消费税到10%。

从税收来源来看,九成以上来自菸税,似乎印证当初规划因配合长照经费所需做调整后,民间产生的反应:「吸菸救长照」。但平心而论,蔡英文政府在长照政策的努力与预算上的编列远超过历任总统,预算更是倍数成长,对于长照政策规划时所忧虑的两件事:钱与人,回顾蔡英文政府这两年的作法是先解决「钱」的困境,但仍陷入「缺人」的泥沼。

问题就出现在:明知道专业人力不足,不先培育人才,却以错误思维进行政策规划,设计出叠床架屋的服务架构,使得长照ABC服务架构无法找到足够的民间团体去承接。最后,卫福部阵前换将,并转找医疗机构一同来承办长照,但一开始推动长照2.0政策,中央是一把抓,卫福部内部又是多头马车,延宕行政效能,从中央到地方都陷入「缺人」的泥沼。

会出现此一问题是在政策规划时即可预期的结果,原因即在台湾在抄袭日本介护制度,但未思考文化与基础建设等的差异性。在全球面对高龄化所导致政府财政压力之际,从欧洲到日本等国,纷纷以在地化(Living in Place)及社区化(Living in Community)来提供高龄者利用社区资源达到在地老化的目标。

日本如何筹措介护保险的财源?

从2000年开始实施的日本介护保险至今,已经历经五次修正调整保费、给付项目与额度等,今年8月将进行地六次的调整,全国平均保费已从2000到2002年的2,911日圆提高为2015年到2017年的5,514日圆,涨幅高达1.9倍,给付总额从2000年的3.6兆日圆成长到2017年的10.8兆日圆,要介护认定人数更是大幅度的成长3倍,超过600万人,政府财政负担越来越重。

调高保费及自付额仅是挹注介护保险财源方式之一,原因是日本介护保险财源分别来自公费负担的50% (中央25%、都道府县12.5%、市町村12.5%),另外50%是由第一号保险人负担18%(65岁以上者),第二号保险人32%(40岁以上至未满65岁者),调高的部分是指第一号保险人,这3,300万的保险人中有超过600万是使用介护保险的高龄者,中央还试图以调高消费税到10%以增加税收来支应介护保险所需。

另一方面,日本人口老化速度相对于先进国家为快,尤其是日本团块世代对介护保险的影响甚巨,2007年开始,「团块世代」相继退休,日本年金、医疗保险等面临严峻挑战。目前日本约有100兆日圆预算中,其中有35兆是用在社会保障上,包括:年金、医疗及社会保险,到了2025年,因应团块世代的需求,这预算要有85兆日圆才够支付社会保障,更使得日本政府对于介护保险给付对象、内容及方式等不断修正,否则政府无法负担不断成长的介护需求,财政会面临赤字及破产。

以政策引进民间企业力量

过去,日本的老人福利是以市町村和地方法人、社福法人等公共团体提供服务,日本是世界老化程度最高的国家,目前面临人口高龄化的问题,原先的服务供给已经远远地不足,因此为配合介护保险开办,充实照护服务资源是迫不及待。

日本做法是修改法律并以政策,开放与诱导民间产业参与投入照护相关工作。例如,开放社会福利法人、公益法人、医疗法人及营利法人(企业)、农协(农业协同组合)、生协(生活协同组合)等指定事业团体皆得参与照护服务提供经营,改变传统的照护服务输送体系,其中居家照护服务类更大幅放宽企业的参与,以助长期照护服务产业的形成与发展。

面对高龄者不同的需求,尚未产生介护需求,如何透过居住环境支持及生活支援以减缓或远离老化与退化,是日本一项重要策略。日本政府近20年内先后修订或制定了《老人福祉法》、《介护保险法》、《高龄者居住安定确保法》等法律;同时,地方政府也通过制定地方法规推动民间力量参与高龄住宅产业的投入。

在2010年时,日本仅有909家机构,仅能接收六万多名高龄者,其中大部份都是提供养护服务的机构。眼见着等待入住的队伍越排越长,日本政府于2011年修订了长者居住法,放宽了经营长者住宅的申请,成功申请的企业,能取得政府资助修建建筑物,建立无障碍生活空间,而较低的税率亦吸引不少企业经营长者住宅。至2013年,日本的长者住宅已达近13万户,而目标是于2020年时增加至60万户。

日本政府利用法规及介护保险的政策以引导民间企业投入高龄产业,以纾解政府财政上的负荷及人力的不足,利用民间力量来提供附加价值高的自费服务,一方面满足高龄者需求,另一方面也增加长照业者利润,更引发民间发展不同服务组合,当然也鼓励业者提供不同经济条件的高龄者住及长照的需求,换言之,政府不会再扮演万能的角色。

引导民间企业投入高龄产业:以日本「温柔之手」为例

这其中介护资源整合及服务提供者角色进而发展成结合高龄住宅管理者角色,满足高龄者生活支援与介护上的完整需求,更可减轻政府公部门人力与资源不足的压力。就以日本排名前五名的「温柔之手」企业从事高龄住宅经营管理者角色,也经营介护服务提供与整合者角色,短短五年内就打造了六十多栋,有2,574户高龄者入住,年营业额达147亿日币。

日本「温柔之手」与地主、建商合作,在各地打造不同风格的高龄住宅,经营规模是以一栋50户做为最适合的能量,他们负责经营管理。在环境设计上,考量高龄者生活上各种需求,以维护安全、隐私、独立、尊严等核心价值,以通用设计概念,维持高龄者生活自理的可能性。

譬如:室内的地板平坦没有高低差,虽是木质但是柔软、使用是可缓冲跌倒撞击下的材质;;窗户是装有暗扣,防止认知症高龄者自行开窗后可能发生的危险;房内设有紧急对讲及呼叫器;;马桶使用设计上,考虑高龄者不同阶段的需求;浴室内有湿度、温度等调控;室内装有体感侦测器,甚至经由使用水量、电量等,可兼顾高龄者隐私、及掌握在室内的安全等设施。

如何引导民间企业投入高龄产业?日本介护服务的「温柔之手」 Photo Credit: 伊佳奇提供
厨房使用的是电磁诱导加热的IH调理器,不见火苗。
如何引导民间企业投入高龄产业?日本介护服务的「温柔之手」 Photo Credit: 伊佳奇提供
浴室洗手抬下方可让轮椅进入,方便轮椅使用者洗手。

日本「温柔之手」本身更是介护服务提供者与资源整合者,入住高龄者一旦有介护上的需求,由介护照顾经理(ケアマネジャ「介护支援専门员」,Care Manager)来评估照护需求及等级,协助将介护服务导入,提供介护相关服务,当然也包括日照、交通接送、居家服务、短期入住型的机构等。同时,与当地介护服务提供者结合,进行资源连接,以结盟等不同型态,共同提供社区居家服务等相关介护服务。

日本「温柔之手」本身聘有四千位以上的介护福祉士(居服员),在高龄住宅及社区的「家」里为高龄者提供服务,除政府介护保险所给付的服务,部分服务则需自费。视不同的地区,高龄住宅的一楼可能会有居家照顾服务所、小规模多机能居家照顾机构、24小时居家照顾服务机构、365天随时对应的居家照护服务机构、照护管理专家的事务所、提供居民交流餐厅、照顾咖啡馆等设施。

日本介护保险政策上鼓励高龄者以租赁方式使用辅具,也鼓励企业经营辅具租赁、维护、清洁、消毒等事业,日本「温柔之手」为提供高龄住宅内住民完整服务,自然也经营辅具租赁、购买、维护、清洁、消毒等事业。


日本已经由家庭、雇主、志愿团体与私部门在社区中提供各种福利,拥有自我特色的福利混合体制,让日本比起西方国家的婴儿死亡率更低,高龄者平均余命更长,教育制度更有效率,社会问题相对为少。日本政府的分析结论是,日本不需要福利国家,因为他们已经建构日本型福利社会(welfare society),也有以「新福利社会模式」的长期照护来称呼。

照护人力短缺是大部分高龄化国家共同面对的课题,日本的介护福祉士目前约130万人,预估到2020年,人力缺口将达20万人。日本将分别从教育培育、已领介护福祉士证照但未就业者、民间企业、研发介护机器人、甚至逐步开放国际移工等策略来纾解压力。

台湾明知问题之所在,却持续想扮演「万能」的政府,长照制度建构先过第一关钱的问题,仍曝露出无法过第二关缺人的问题,若再无法以法令政策去诱导民间企业资源进入,长照制度的建立仍是遥不可及,影响到社会整体的发展,与经济政治的稳定,决策者应慎思。

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